ESTA FORMULIER

Boekingsbevestiging

Reist u per vliegtuig of schip naar de Verenigde Staten van Amerika? Dan heeft u een ESTA nodig.
Een ESTA aanvragen is ook noodzakelijk:

Voor een overstap in Amerika, ook als u het vliegveld tussendoor niet verlaat
Voor meereizende kinderen, zij hebben elk een eigen paspoort en een eigen ESTA nodig
Voor een reis naar Alaska, Hawaï, Puerto Rico, Guam, de Noordelijke Marianen of de Amerikaanse Maagdeneilanden

Let op! Nederlanders die sinds 11 januari 2021 in Cuba zijn geweest (geldt ook voor doorreis of een cruise via Cuba) mogen niet met een ESTA reizen.

NAW Gegevens

Voornaam

Vul hier uw voornaam in a.u.b.

Achternaam

Vul hier uw achternaam in a.u.b.

Aanhef

De heer

Mevrouw

Maak een keuze a.u.b.

Straat

Vul hier uw straatnaam in a.u.b.

huisnummer

Huisnummer

Vul hier uw huisnummer in a.u.b.

Postcode

Vul hier uw postcode in a.u.b.

Woonplaats

Vul hier uw woonplaats in a.u.b.

E-mail adres

E-mail Adres

Vul een juist e-mailadres in a.u.b.

Vul hier uw e-mailadres in a.u.b.

Andere namen

Staat u bekend onder andere namen/Aliassen?

Nee

Maak een keuze a.u.b.

Andere voornaam

Voornaam

Field is required!

Andere achternaam

Achternaam

Field is required!

Paspoort informatie

Is u ooit door een ander land een reisdocument als een paspoort of nationaal identiteitsbewijs afgegeven?

Nee

Maak een keuze a.u.b.

Documentnummer

vul ‘UNKNOWN’ in als u dit nummer niet meer weet

Vul hier het documentnummer in a.u.b.

Verloopjaar

Vul ‘0000’ in als het verloopjaar niet meer weet.

Vul hier het verloopjaar in a.u.b.

Andere nationaliteit

Heeft u op dit moment een 2e nationaliteit of een ander staatsburgerschap?

Nee

Maak een keuze a.u.b.

Bent u ooit in het bezit geweest van een andere nationaliteit of een ander staatsburgerschap?

Nee

Maak een keuze a.u.b.

GE Lidmaatschap

Bent u lid van het CBP Global Entry Program?

Nee

Maak een keuze a.u.b.

GE nummer

Field is required!

U.S. Customs and Border Protection (CBP - dienst douane en grensbescherming) heeft een Global Entry-programma voor een versnelde toegang en veiligheidscontrole. CBP Global Entry-reizigers zijn vooraf goedgekeurd en worden dus als reizigers met een laag risico beschouwd. Leden van het programma kunnen de Verenigde Staten binnenkomen via geautomatiseerde kiosken op verschillende Amerikaanse luchthavens.

Ouders

Bij het invullen van de voornaam dient u alleen de eerste voornaam in te vullen. Voer de voor en achternaam van uw ouders in. Deze zijn verplicht voor het verwerken van de aanvraag. Als u de naam van een ouder niet weet, voer dan UNKNOWN (onbekend) in voor deze ouder. U kunt in dit veld de namen opgeven van uw biologische, adoptie-, stief- of pleegouders.

Voornaam vader

Field is required!

Voornaam moeder

Field is required!

Achterrnaam vader

Field is required!

Achternaam moeder

Field is required!

Werkstatus

Voor het aanvragen van de Esta is aanvullende informatie over uw werkstatus belangrijk. Maak hieronder een keuze en vul de gevraagde gegevens in.

Andere status

Mijn huidige status is...

Field is required!

Functie

Field is required!

Bedrijfsnaam

Field is required!

Straat

Field is required!

Huisnummer

Field is required!

Postcode

Field is required!

Plaats

Field is required!

Vanaf

Field is required!

Naam school

Field is required!

Plaats van de school

Field is required!

Op deze school sinds

Field is required!

Reisinformatie

Vindt uw reis naar de VS plaats op doorreis naar een ander land?

Nee

Maak een keuze a.u.b.

Naam aanspreekpunt

Als u geen aanspreekpunt hebt in de VS, voer dan de naam, adres en telefoonnummer in van de locatie waar u verblijft (bijvoorbeeld een hotelnaam). U kunt ook UNKNOWN (onbekend) invoeren.

Field is required!

Telnr. aanspreekpunt

Als u geen telefoonnummer hebt van uw aanspreekpunt, kunt u 0000 invoeren (4 nullen).

Field is required!

Straat

Field is required!

Huisnummer

Field is required!

Postcode

Field is required!

Plaats

Field is required!

Verblijft u op hetzelfde adres als het aanspreekpunt?

Nee

Maak een keuze a.u.b.

Noodcontactinformatie binnen of buiten de VS

Voer de contactpersoon voor noodgevallen in. Dit mag een persoon binnen of buiten de Verenigde Staten zijn, zoals een familielid, vriend, of zakenrelatie. Voer in het veld Achternaam de achternaam van uw contactpersoon voor noodgevallen in. U moet dit veld invullen voor het verwerken van de aanvraag. Als u geen contactpersoon hebt, voer dan UNKNOWN (onbekend) in. Voer in het veld Voornaam de voornaam van de contactpersoon voor noodgevallen in. U moet dit veld invullen voor het verwerken van de aanvraag. Als u geen contactpersoon voor noodgevallen hebt (of uw contactpersoon heeft slechts één naam), voer dan UNKNOWN (onbekend) in.

Voornaam

Field is required!

Telefoon

Field is required!

Achterrnaam

Field is required!

E-mail

Field is required!

Aanvullende gegevens

Lijdt u aan een lichamelijke of geestelijke aandoening, bent u drugsverslaafd, of heeft u een besmettelijke ziekte zoals cholera, difterie, tuberculose (infectieus), pest, pokken, gele koorts, virale hemorragische koorts (zoals Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Congo) of een ernstige besmettelijke luchtweginfectie?

Nee

Field is required!

Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid?

Nee

Field is required!

Hebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs?

Nee

Field is required!

Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?

Nee

Field is required!

Hebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?

Nee

Field is required!

Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?

Nee

Field is required!

Bent u naar Irak, Syrie, Iran, Libië, Somalië, Jemen of Soedan gereisd of daar aanwezig geweest op of na 1 maart 2011 ?

Nee

Field is required!

Is ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?

Nee

Field is required!

Disclaimer

Wij kunnen uw aanvraag helaas niet in behandeling nemen!

U heeft ervoor gekozen niet akkoord te gaan met onze disclaimer betreffende de aansprakelijkheid bij het verstrekken van gegevens voor reisdocumenten. Wij kunnen uw aanvraag voor reisdocumenten (ESTA, ETA, visum, etc.) uitsluitend in behandeling nemen wanneer u akkoord gaat met onze voorwaarden. Deze voorwaarden zijn essentieel voor het correct verwerken van uw aanvraag.

Kopie paspoort

Wij verzoeken u een kopie van uw paspoort toe te voegen. Deze hebben wij nodig om uw aanvraag in orde te maken. Formaat: JPG en PDF. Maximaal 2MB

Upload kopie pasoort...

Field is required!

Versturen

leegmaken

De Valk Grootebroek

Hoofdkantoor
Industrieweg 30b (maps)
1613KV Grootebroek

0228-524403
info@reisspecialistdevalk.nl
stuur een e-mail

Wij werken op afspraak
In verband met de grote vraag naar vakanties, hebben wij onze online afsprakensysteem 'tijdelijk' uitgezet.
Voor het boeken van een vakantie kunt u telefonisch via 0228-524403 of per mail: info@reisspecialistdevalk.nl een afspraak maken.

De Valk Wieringerwerf

Filiaal
Omtaplein 1 (ingang Univé) (maps)
1771 CW Wieringerwerf

0227-769020
heidi@reisspecialistdevalk.nl
stuur een e-mail

Openingstijden: Ma t/m Vrij: van 10.00 uur tot 17.30 uur (wij werken op afspraak).

Onze websites

Onze reisideeën (tip)
devalkcruises.nl
devalkvakantiehuizen.nl
devalktravelblog.nl
devalkincentives.nl
Tours en activiteiten

Direct naar

Download onze app
Online afspraak maken
Zelf een auto huren.
Aanvraag cruise offerte
Vervoersvoorwaarden
Mijn reisoverzicht
Onze privacyverklaring
Over ons
Onze bestemmingen
Cookie instellingen

Reisspecialist De Valk is aangesloten bij:

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-advertisement	1 year	Set by the GDPR Cookie Consent plugin, this cookie is used to record the user consent for the cookies in the "Advertisement" category .
CookieLawInfoConsent	1 year	Records the default button state of the corresponding category & the status of CCPA. It works only in coordination with the primary cookie.
JSESSIONID	session	The JSESSIONID cookie is used by New Relic to store a session identifier so that New Relic can monitor session counts for an application.
super_session	30 minutes	This cookie is used for storing the visitor session state across page requests.

Cookie	Duration	Description
_ga	2 years	The _ga cookie, installed by Google Analytics, calculates visitor, session and campaign data and also keeps track of site usage for the site's analytics report. The cookie stores information anonymously and assigns a randomly generated number to recognize unique visitors.
_gat_gtag_UA_3390306_42	1 minute	Set by Google to distinguish users.
_gid	1 day	Installed by Google Analytics, _gid cookie stores information on how visitors use a website, while also creating an analytics report of the website's performance. Some of the data that are collected include the number of visitors, their source, and the pages they visit anonymously.

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-advertisement	1 year	Set by the GDPR Cookie Consent plugin, this cookie is used to record the user consent for the cookies in the "Advertisement" category .
CookieLawInfoConsent	1 year	Records the default button state of the corresponding category & the status of CCPA. It works only in coordination with the primary cookie.
JSESSIONID	session	The JSESSIONID cookie is used by New Relic to store a session identifier so that New Relic can monitor session counts for an application.
super_session	30 minutes	This cookie is used for storing the visitor session state across page requests.